本文へスキップ

治験・臨床試験参加者募集中 コーメディカルクラブ医学ボランティア会【治験モニターへの参加者を募集しています】

コーメディカルクラブ

tel. 03-5789-4335
mailto. comed@rinshosiken.com

治験応募

男性 

[008] 20~40才 健康男性 入院2泊3日2回

※お申込フォームはページ下にございます  募集対象■すべての項目に当てはまる方が対象です

BMI 18.5~24.9
20~40才の健康成人男性
全日程と追跡検査のスケジュール調整可能な方
東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方
身分証明書をお持ちの方
  日程

事前検診日程(説明会/健康診断)

※下記日程より、いずれか1回選択して下さい
11/30(月) 8:35集合
12/1(火) 8:35集合
12/2(水) 8:35集合
12/3(木) 8:35集合
12/4(金) 8:35集合
NEW!12/5(土) 8:35集合
NEW!12/9(水) 8:35集合
NEW!12/10(木) 8:35集合
NEW!12/13(日) 8:35集合

参加日程

※下記グループのうちいずれかの全日程参加できる方
【入院2泊3日2回】入院14:00 退院17:00
Ⅰ期目:12/17(木)~12/19(土)
Ⅱ期目:12/24(木)~12/26(土)
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください
  実施場所東京都  協力費お問い合わせください   備考■以下にひとつでも当てはまる方は応募できません
 下記以外にも条件がございますので、お問い合わせください

服薬中、通院中、治療中の方(歯科通院等含む)
ハーフやクォーターの方
前回の治験参加から4ヶ月(最終投薬日~事前検査日)以内の方
禁酒・禁煙ができない方
運動をやめられない方
胃腸管の手術歴のある方
アルコール、薬物の依存歴のある方
偏食の方
採血が苦手な方
アトピー性皮膚炎になったことがある方
4ヶ月以内に献血をされた方
消化器、肝臓、腎臓、呼吸器、心血管、代謝・免疫・ホルモン系の病歴のある方
てんかん等の中枢系、または精神・神経系の疾患(うつ病歴など)のある方
薬、食べ物、金属のアレルギーがある方
タトゥーのある方(ワンポイントなら場所により可)
  ご注意●ご応募完了後、弊社スタッフによる電話確認にて、予約受付完了とさせていただいているため、募集定員に達した場合はキャンセル待ちをお願いさせていただく場合もございます。あらかじめご了承くださいさいますようお願い申し上げます。

●依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際の協力費は治験ごとに支払条件が異なります。

●事前検査を受診されましたら、他の治験・臨床試験へのご参加(健康診断受診含む)をしないでください。

試験応募フォーム

よくお読みいただいて送信ボタンをおしてください
個人情報についてはこちらをご確認ください個人情報について
【必ずお読みください】
検査予約の受付ができない条件
・20歳未満の方・身分証明書をお持ちでない方(現住所証明が必要です)・ハーフ クォーターの方・日本国籍をお持ちでない方・薬物アレルギーのある方・薬物依存歴のある方・精神疾患で病院にかかったことのある方・4か月以内に治験に参加していた方(休薬期間中の方)・関東圏内にお住まいでない方
※その他試験ごとに条件があります
治療中、服薬中の方は参加できないことがあります

ご入力の際には[全角][半角][半角数字][半角英数字]などをご確認の上、入力してください。指定外の入力モードで送信ボタンを押すと正常に送信することができませんのでご注意ください。?
電話でのお申し込みも可能です。 コーメディカルクラブ:03-5789-4335 月~金(10:00~18:00)

≪インターネットからのご応募≫
下記応募フォームに必要事項をご入力のうえ、ご応募ください
参加条件等の確認のためコーメディカルクラブより、お電話を差し上げます(予約受付)
事前検査(健康診断/説明会)を受診
試験(入院・通院)に参加

【下記にご同意いただける方は質問事項をご入力の上、送信ボタンをおしてください】
◆ご予約に際して、いくつかの質問をお答えいただきます。必須項目すべてにご入力いただかないと受付できません
◆このフォームより取得した個人情報は、お申込みに関する連絡のみに利用し、それ以外の用途には利用しません
◆このフォームから送信できない場合は、「参加希望」とご記入いただき、下記アドレスに送信ください
 comed@rinshosiken.com
1.当会へのお問い合わせは初めてですか必須
  •  はい
  •  いいえ
2.1で「いいえ」とお答えいただいた方、当会での参加歴を教えてください。
  •  健康診断参加歴あり
  •  ガイダンス会参加のみ
  •  問い合わせのみ
3.「臨床試験参加の流れ」はお読みいただけましたか?必須
  •  はい
  •  いいえ
「臨床試験参加の流れ」はこちらをご確認ください
http://rinshosiken.com/flow.html
4.ご希望の試験が決まっていましたら教えてください
試験日程一覧
http://rinshosiken.com/news.html
お名前(漢字姓)必須お名前(漢字名)必須おなまえ(ふりがな姓)必須おなまえ(ふりがな名)必須性別必須
  •  男性
  •  女性
生年月日必須//年齢必須歳お電話番号必須メールアドレス必須
※自動返信メールに設定されています。メールアドレス(確認)郵便番号必須ご住所(都道府県からご入力ください)必須身長必須cm体重必須kg喫煙必須ご病歴について必須
  •  特になし
  •  お薬のアレルギー・副作用
  •  食物アレルギー
  •  その他アレルギー
  •  喘息
  •  アトピー
  •  花粉症
  •  高血圧・低血圧
  •  糖尿病
  •  手術歴
  •  服薬中(処方薬・市販薬・サプリメント・目薬・塗り薬・漢方・栄養ドリンク・健康食品など)
  •  通院中(歯医者・接骨院なども含む)
  •  タトゥー・イレズミ
  •  答えたくない
  •  当てはまるものがない
※当てはまるものがないにチェックいただいた場合は後ほどお電話でお伺いします3カ月以内の献血必須今まで当会のご紹介以外でご協力いただいた臨床試験について教えてください必須
  •  投薬に参加したことがある
  •  投薬は受けていないが検査受診したことがある
  •  サイト登録をしている
  •  他の病院ではまったく参加したことがない
  •  初めて臨床試験に参加する
その他ご質問など

ナビゲーション

バナースペース

ボランティア会 公式Twitterツイッター

ボランティア会 公式LINE

コーメディカルクラブ

〒106-0047
東京都港区南麻布2-14-19オキノビル202

TEL 03-5789-4335
FAX 03-3473-7648


検査項目早わかり

健康な方の試験日程

携帯・スマホでもご確認いただけます
スマホWEBrinshosiken.com/sp1/
携帯WEBrinshosiken.com/mobile/





copyright©2014 Co-MedicalClub all rights reserved.