【新日程追加!】3泊2回+通院4回 東京 20~50才[002uk_2]


■飲み薬の治験です、閑静な都内の施設で少し長めのスケジュールです

応募対象

20~50才の健康男性
BMI 18.5~24.9
・喫煙をしたことがない方(コチニン検査あり)
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~入院日)以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書と保険証をお持ちの方
・入れ墨、タトゥーがない方
※ほかにも条件がございます(過去のご病歴や現在の服薬状況等によりお断りさせていただくこともございます)

試験について

4G
事前検査:11/25(水)、27(金)、30(月)から一日選択 所要6時間
PCR検査:12/3(木) 13:00 または 12/4(金) 13:00
入院:12/6(日)11:00~12/9(水)15:00 12/20(日)11:00~12/23(水)15:00
通院:12/14(月)、28(月)、1/4(月)、18(月)

5G※新日程
事前検査:12/9(水)、10(木)、21(月)、24(木)から一日選択 所要6時間
PCR検査:1/4(月) 午前中
入院:1/4(月)11:00~1/7(木)15:00 と 1/18(月)11:00~1/21(木)15:00
通院:1/12(火),1/26(火),2/2(火),2/16(火)

応募フォーム

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ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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ご住所
事前検査1
PCR検査
入院日程

身長 cm
体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

◎診断歴がある方へ◎
診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください

薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎
薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?

通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴 ①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴・その他 あてはまるものはありますか?

■ 過去に大きな病歴、手術歴、治療の経歴
∟消化管、心臓、肝、腎の疾患
■ 胃腸管の手術歴(盲腸OK)
■ アルコール・薬物依存歴
■ 麻薬・覚せい剤・大麻使用歴
■ 精神疾患歴、抗うつ剤の常用歴
■ 梅毒・B肝・C肝・HIVの感染症歴
■ 何らかの現症状、常用薬、治療をしている、試験終了まで薬使用の予定がある、薬の有無にかかわらず他院受診予定がある
■ 間質性肺疾患又は肺感染症の既往歴、または肺手術歴の既往歴
■ 最近出血をした
■ 参加期間中に旅行等の予定があり、実施施設と連絡が取れない期間がある
■ 1年以内の献血歴
禁止事項 初回入院1週間前から、薬剤使用・アルコール摂取・グレープフルーツ・柑橘系果実(飲料も含む)、セントジョーンズ・ワート(セイヨウオトギリソウ)を含有する飲食物及び健康食品を摂取が禁止になりますが、ご協力いただけますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽延期・中止になることがあります。また、新型コロナウィルスに関わる緊急事態宣言の期間によっては、参加期間の途中で試験中止となる場合がございます。その際、協力費が全額支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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