[003fm]8泊1回 福岡 40~65才【長期宿泊】


■ 女性を対象とした長期宿泊試験です

応募対象

【選定条件】
40~65才の健康な女性
BMIが18.5 ~ 30.0の方
非喫煙者、または試験3ヶ月前から禁煙できる方

【除外条件(参加できない方)】
・通院や投薬を要する治療をされている方
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~入院日)以上経っていない方
・体重が40kg未満の方

※その他条件がございます

試験について

[事前健診/説明会] いずれか一日選択 9:00集合 所要4時間程度
2/7(月)
2/8(火)
2/9(水)
2/10(木)
2/12(土)

[入院] 8泊1回
3/5(土) 10:00入院 ~ 3/13(日) 12:00退院

応募フォーム

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生活保護
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アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状、現在治療中の症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
摂取制限 12/9(木)以降は柑橘系(ダイタイ、グレープフルーツ、グレープフルーツジュース、ブンタン、パッションフルーツ、タンジェロ、フルーツジュース)の果物の摂取禁止となりますがご了承いただけますか?
その他ご質問など
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