[003id]14泊1回 福岡 40~65才【女性宿泊】


■ 女性を対象とした長期宿泊試験です

応募対象

【選定条件】
40~65才の健康な女性
BMIが18~30の方

【除外条件(参加できない方)】
・通院や投薬を要する治療をされている方
・喫煙習慣のある方
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~入院日)以上経っていない方
・体重が40kg未満の方

試験について

2G~3Gから選択

2G
[事前健診/説明会] いずれか一日選択 9:15集合
10/20(水)
10/23(土)
10/26(火)
10/27(水)
[入院] 14泊1回
11/9(火)10:00~11/23(火)12:00

3G
[事前健診/説明会] いずれか一日選択 9:15集合
10/20(水)
10/23(土)
10/26(火)
10/27(水)
[入院] 14泊1回
11/1(月)10:00~11/15(月)12:00

応募フォーム

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体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
その他ご質問など
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