[004id]12泊1回+通院試験 福岡/熊本 18~55才【長期試験】


男性を対象とした宿泊+通院試験です

応募対象

18~55才の健康な男性
体重が50~90kgの方
BMIが18.5~29.9の方

試験について

【博多の医療施設】
事前検査
 8/8(月)以降
入院 12泊1回
 9/1(木)~13(火)
通院10回
 9/16(金)19(月)23(金)30(月)
 10/14(金)28(金)
 11/11(金)25(金)
 12/9(金)12/23(金)

【西熊本の施設】
事前検査
 9/12(月)以降
入院 12泊1回
 10/4(火)~16(日)
通院10回
 10/19(水)22(土)26(水)
 11/2(水)16(水)30(水)
 12/14(水)28(水)
 1/11(水)25(水)

日程は現在調整中です。
詳細が決まりましたらお知らせいたします。

応募フォーム

!ご注意!本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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詳細
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生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状、現在治療中の症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
除外条件 あてはまるものはありますか?

■ 1日10本以上の喫煙をする習慣がある
■ 日常的に過度のアルコール摂取をする習慣がある
■ 過去に抗生物質の静脈投与を受けたことがある
■ 結核の病歴がある
■ 過去半年以内に生物学的製剤の投与歴がある
■ 過去4ヶ月以内に生ワクチン、弱毒化ワクチンの接種を受けた、または今後受ける予定がある

参加期間中の注意事項 ご確認ください

■ 適切な二重避妊をおこなってください(精子および卵子の提供も禁止です)
■ 遠方への外出は出来る限り控えてください

その他ご質問など
紹介したい方(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください。ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします
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予約手続きが完了した後でも、申し込み条件や負担軽減費が変更される場合があります。また過去の参加状況や試験実施施設の判断により、ご参加をお断りする可能性がございます。お断りとなった際の事由につきましては一切の回答を控えさせていただきます。ご了承いただけますか?
初回来院までに当会から「本人確認」「来院前の参加意思確認」で連絡をいたしますが、お電話やメールでご応答をいただけない場合、ご参加をお断りする可能性がございます。ご了承いただけますか?

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