[006uk]16泊1回+通院 東京 20~55才【長期宿泊】


■ 健康な男性の方を対象とした長期宿泊試験です

応募対象

20~55才の健康な男性
治療中・服薬中のご病気や症状がない方
初回来院前4か月以内に治験やモニターに参加していない方
非喫煙者
入れ墨・タトゥーなどのない方
写真付き身分証明書をお持ちの方

※その他条件があります

試験について

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【実施施設】
東京都内の病院

3G日程
[事前検査] いずれか一日 8:30集合~12:30解散
12/14(火)
12/21(火)
12/23(木)
1/7(金)
1/11(火)
[ワクチン接種] 通院2回
1/27(木)、28(金)いずれか 9:30集合~11:00解散
2/28(月)、3/2(水)いずれか 9:30集合~11:30解散
[事前検査2] 9:00集合~12:00解散
3/14(月)
[入院日程] 16泊
3/30(水)11:00入院~4/15(金)15:00退院
[事後通院] 時間未定
9/26(月)

4G日程
[事前検査] いずれか一日 8:30集合~12:30解散
2/24(木)
2/25(金)
3/7(月)
[ワクチン接種] 通院2回
3/24(木)、3/25(金)いずれか 9:30集合~11:00解散
4/27(水)、4/28(木)いずれか 9:30集合~11:30解散
[事前検査2] 9:00集合~12:00解散
5/17(火)
[入院日程] 16泊
6/6(月)11:00入院~6/22(水)15:00退院
[事後通院] 時間未定
12/2(金)

応募フォーム

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郵便番号 -
ご住所
事前検査+PCR検査必須 すべての通院日程は2Gまたは3Gで揃えて選択してください
ワクチン接種日 2回通院必須
事前検査2回目必須
入院+事後通院必須
身長 cm
体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
事前検査期間中に、髄膜炎のワクチン接種があります。ご了承いただけますか
その他ご質問など
紹介したい方(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください。ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします
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予約手続きが完了した後でも、申し込み条件や負担軽減費が変更される場合があります。また過去の参加状況や試験実施施設の判断により、ご参加をお断りする可能性がございます。お断りとなった際の事由につきましては一切の回答を控えさせていただきます。ご了承いただけますか?
初回来院までに当会から「本人確認」「来院前の参加意思確認」で連絡をいたしますが、お電話やメールでご応答をいただけない場合、ご参加をお断りする可能性がございます。ご了承いただけますか?

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