[010ut]4泊2回 東京 45~64才【女性宿泊】


■ アクセスの良い都心の施設での飲み薬の治験です

応募対象

45歳~64歳の日本人女性
自然閉経を迎え、最終月経後1年以上経過している方
BMI 18.8~24.9で体重50kg以上の方
健康保険証と顔写真付き身分証明書の両方をお持ちの方
現在治療中の疾患がなく、お薬やサプリメントを常用していない方
※その他条件有

試験について

[事前健診] いずれか一日 所要3.5時間
5/19(木) 12:45集合
5/20(金) 12:45集合
5/23(月) 12:45集合
5/26(木) 12:45集合
5/27(金) 12:45集合

以降グループ選択

1G日程
[レントゲン、PCR検査]  
5/30(月)、6/1(水)、6/2(木)から一日選択 13:00~16:00
[入院] 4泊2回 9時入院12時退院
6/6(月)~6/10(金)
6/20(月)~6/24(金)
※入院の間にPCR検査あり
事後通院:7/19(火) 9:00~12:00

2G日程
[レントゲン、PCR検査]  
6/6(月)、6/8(水)、6/9(木)から一日選択 13:00~16:00
[入院] 4泊2回 9時入院12時退院
6/13(月)~6/17(金)
6/27(月)~7/1(金)
※入院の間にPCR検査あり
事後通院:7/26(火) 9:00~12:00

応募フォーム

!ご注意!本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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事前検査必須
レントゲン、PCR検査必須
試験日程必須
身長 cm
体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
除外条件 あてはまるものはありますか?

■ 閉経して1年以上経過していない
■ 下痢、便秘、食欲不振、悪心及び/又は嘔吐を起こしやすい体質である
■ 何らかの胃腸障害の既往歴がある

参加期間中の注意事項 ご確認ください

■ 入院期間中は禁煙となります
■ 入院日2日前からは禁酒となります、またグレープフルーツやセントジョーンズワート含有食品などの摂取が禁止となります
■ 参加1ヶ月前から試験終了まで、薬剤の使用を控えていただきます
■ 期間中は他の試験/モニターに参加いただけなくなります

その他ご質問など
紹介したい方(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください。ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします
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予約手続きが完了した後でも、申し込み条件や負担軽減費が変更される場合があります。また過去の参加状況や試験実施施設の判断により、ご参加をお断りする可能性がございます。お断りとなった際の事由につきましては一切の回答を控えさせていただきます。ご了承いただけますか?
初回来院までに当会から「本人確認」「来院前の参加意思確認」で連絡をいたしますが、お電話やメールでご応答をいただけない場合、ご参加をお断りする可能性がございます。ご了承いただけますか?

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