■飲み薬の治験です、閑静な都内の施設で少し長めのスケジュールです
応募対象
20～45才の健康男性
BMI 19.0～24.5
・前回の治験参加から3～4か月（最終投薬日～入院日）以上経っている方
・半年以内の喫煙歴がない方
・有効期間内の顔写真付身分証明書と保険証をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
試験スケジュール
日程1G
◆事前検査1回目 いずれか
3/15(月)、16(火)、17(木) 9:50集合
◆事前検査2回目 いずれか
3/22(月)、23(火)、24(水) 12時以降集合
◆本試験 6泊2回と通院4回
4/1(木)10:00～4/7(水)15:00
4/15(木)10:00～4/21(水)15:00
通院: 4/30(金),5/6(木),5/13(木),5/27(木)
日程2G
◆事前検査1回目 いずれか
4/12(月)、13(火)、14(水) 9:50集合
◆事前検査2回目 いずれか
4/22(木)、23(金)、26(月) 12時以降集合
◆本試験
5/6(木)10:00～5/12(水)15:00
5/20(木)10:00～5/26(水)15:00
通院: 6/3(木),6/10(木),6/17(木),7/1(木)
応募フォーム
！ご注意！本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください
| お名前 必須 | |
|---|---|
| ふりがな 必須 | |
| 性別 必須 | |
| 生年月日 必須 | 年月日 |
| 年齢 必須 | 歳 |
| お電話番号 必須 | -- |
| メールアドレス必須 | 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします |
| 郵便番号 | - |
| ご住所 | |
| 事前検査1回目必須 | |
| 事前検査2回目必須 | |
| 入院日程必須 |
|
| 身長 | cm |
| 体重 | kg 体重測定時期 |
| 喫煙 | 詳細 |
| タトゥーや入墨 | |
| 生活保護 | |
| 両祖父母まで日本人の方ですか？ | |
| アレルギー | 症状が出たことがあるものをチェックしてください（複数回答可） |
| 診断歴 | 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください（複数回答可） ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください |
| 薬剤・サプリメント等 | 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか？ ◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか？ |
| 通院・治療 | 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか？ |
| 全量摂取 | 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか？ |
| 採血 | 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか？ |
| 献血 | 4か月以内に献血をしましたか？ |
| 身分証明書 | お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります |
| 臨床試験の経験 | 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください |
| 最近の参加歴 | 4か月以内に参加しましたか？（臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む） 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか？ 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか？ |
| ご病歴 | あてはまるものがありましたらチェックを入れてください |
| ワクチン治験の参加歴 | これまでにワクチン製剤の治験に参加したことはありますか？ |
| ワクチン接種禁止期間 | 3/5(金)～4/30(金)のあいだは、治験薬以外のワクチン接種を控えていただきます。ご了承いただけますか？ |
| その他ご質問など | |
| ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください（任意） | おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします |
| 予約手続きが完了した後でも、申し込み条件や負担軽減費が変更される場合があります。また過去の参加状況や試験実施施設の判断により、ご参加をお断りする可能性がございます。お断りとなった際の事由につきましては一切の回答を控えさせていただきます。ご了承いただけますか？ | |
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