[029sw]22泊+通院 東京 20~44才【長期試験】


■ 長期日程の注射製剤治験です

応募対象

20~44才の健康男性
BMI 19.0~24.5
・前回の治験参加から3~4か月(最終投薬日~入院日)以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書と保険証をお持ちの方
※ほかにも条件がございます

試験スケジュール

◆事前検査 10:00集合 所要4時間
4/19(月) または 4/22(木)
◆入院
5/10(月)9:00~6/1(火)午前中退院
◆通院
6/8(火)~2022/5/11(水)まで17回通院 原則火曜日/午前中に実施

応募フォーム

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詳細
タトゥー タトゥー・刺青の有無についてご回答ください
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
ワクチン禁止必須 参加期間中(2021/3/5~2022/4/5)はワクチン接種を控えていただきます。ご了承いただけますか?
注射治験参加歴必須 これまでに注射するタイプの臨床試験に参加されたことはありますか?
避妊期間必須 治験薬投与後1年間の避妊にご協力いただけますか?
その他ご質問など
紹介したい方(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください。ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします
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