【短期/11月下旬】2泊2回 神奈川 20~40才[030ks]


■ のみ薬のジェネリック治験です

応募対象

20~40才の健康日本人男性
BMI 18.5~24.9 体重52.0kg以上
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~初回入院日)以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
◆場所◆
横浜市の医療施設

参加日程

◆事前検査◆いずれか1日 14:00または16:00集合
10/27(火)
10/28(水)
10/29(木)
10/30(金)

◆試験日程◆
Ⅰ期11/18(水)15:00~11/20(金)11:30
Ⅱ期11/25(水)15:00~11/27(金)11:30

応募フォーム

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受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
当会への応募

◎ご紹介者について◎
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事前検査日時必須 検査日:参加可能な日をお選びください(複数選択可)
10/27(火)10/28(水)10/29(木)10/30(金)
集合時間必須 14:00集合16:00集合
入院日程確認必須 Ⅰ期11/18(水)15:00~11/20(金)11:30 Ⅱ期11/25(水)15:00~11/27(金)11:30
身長 cm
体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

◎診断歴がある方へ◎
診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください

薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎
薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?

通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴 ①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴・その他 あてはまるものはありますか?

■ アルコール・薬物依存歴・乱用歴
■ 精神疾患の現病既往
■ 現病や過去に大きな病歴、手術歴、治療の経歴
・薬物や食べ物のアレルギー歴
・心、肝、腎、消化器、呼吸器、血液機能の疾患歴、既往歴
・胃腸管の切除歴
・B肝・C肝・HIV・梅毒の感染歴
■ 事前検査前14日以内の渡航歴または海外渡航者との接触、密閉・密集・密接空間への滞在歴
■ 37.5°C以上の体温、倦怠感、咳等の症状、味覚または嗅覚異常
■ 全日程終了まで、渡航、海外渡航者との接触、密閉・密集・密接空間への滞在予定
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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