■ のみ薬のジェネリック治験です
応募対象
20～45才の健康日本人男性
BMI 18.5～24.9 体重52.0kg以上
・前回の治験参加から4か月（最終投薬日～初回入院日）以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
◆場所◆
横浜市の医療施設
参加日程
◆事前検査◆いずれか1日 14時または16時集合
11/2(月)
11/4(水)
11/5(木)
11/6(金)
11/9(月)
11/10(火)
11/11(水)
◆試験日程◆
Ⅰ期12/2(水)15:00～12/5(土)11:30
Ⅱ期12/9(水)15:00～12/12(土)11:30
応募フォーム
！ご注意！本フォームでは予約は確定していません
ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください
| お名前 必須 | |
|---|---|
| ふりがな 必須 | |
| 性別 必須 | |
| 生年月日 必須 | 年月日 |
| 年齢 必須 | 歳 |
| お電話番号 必須 | -- |
| メールアドレス 必須 |
「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします |
| 郵便番号 | - |
| ご住所 | |
| 事前検査日時必須 | 検査日：参加可能な日をお選びください（複数選択可） 2G 1/21(木)2G 1/22(金)2G 1/26(火) |
| 集合時間必須 | 14:00集合16:00集合 |
| 入院日程確認必須 | 2G 2/11(木)15:00～2/15(月)11:30 と 2/18(木)15:00～2/22(月)11:30 |
| 身長 | cm |
| 体重 | kg 体重測定時期 |
| 喫煙 |
詳細 |
| タトゥーや入墨 | |
| 生活保護 | |
| 両祖父母まで日本人の方ですか？ | |
| アレルギー | 症状が出たことがあるものをチェックしてください（複数回答可） |
| 診断歴 |
今までに診断されたことがある症状があればご回答ください（複数回答可） ◎診断歴がある方へ◎ |
| 薬剤・サプリメント等 | 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか？ ◎使用している方へ◎ ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか？ |
| 通院・治療 | 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか？ |
| 全量摂取 | 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか？ |
| 採血 | 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか？ |
| 献血 | 3か月以内に献血をしましたか？ |
| 身分証明書 | お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります |
| 治験・臨床試験の経験 |
当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください |
| 最近の治験・臨床試験参加歴 | ①4か月以内に参加しましたか？（臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む） ②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか？ ③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか？ |
| ご病歴・その他 | あてはまるものはありますか？ ■ アルコール・薬物依存歴・乱用歴 ■ 精神疾患の現病既往 ■ 現病や過去に大きな病歴、手術歴、治療の経歴 ・薬物や食べ物のアレルギー歴 ・心、肝、腎、消化器、呼吸器、血液機能の疾患歴、既往歴 ・胃腸管の切除歴 ・B肝・C肝・HIV・梅毒の感染歴 ■ 事前検査前14日以内の渡航歴または海外渡航者との接触、密閉・密集・密接空間への滞在歴 ■ 37.5°C以上の体温、倦怠感、咳等の症状、味覚または嗅覚異常 ■ 全日程終了まで、渡航、海外渡航者との接触、密閉・密集・密接空間への滞在予定 |
| その他ご質問など | |
| ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください（任意） |
おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします |
| 依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか？ |
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