■ 都内の綺麗な大学病院での宿泊試験です
応募対象
【選定条件】
20歳から44歳までの日本人健康成人男性
BMIの制限なし （18.0～30 推奨）
保険証をお持ちの方
【除外条件(参加できない方)】
・刺青、タトゥーのある方
・参加期間中にコロナワクチン接種をする予定のある方
・前回の治験参加から4か月（最終投薬日～入院日）以上経っていない方
※その他条件がございます
試験について
[事前健診/説明会]7/22(金) 9:20集合 所要3～4時間程度 [本試験] 1泊2回
8/2(火)～3(水)
8/9(火)～10(水)
入院15時 退院18時
応募フォーム
！ご注意！本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください
| お名前 必須 | |
|---|---|
| ふりがな 必須 | |
| 性別 必須 | |
| 生年月日 必須 | 年月日 |
| 年齢 必須 | 歳 |
| メールアドレス必須 | @rinshosiken.comからメールが受信できるよう設定をお願いします |
| 電話番号必須 | |
| ご住所必須 | |
| 試験日程必須 | |
| 身長 | cm |
| 体重 | kg |
| 喫煙 | |
| タトゥーや入墨 | |
| 生活保護 | |
| 国籍 | 両祖父母まで日本人の方ですか？ |
| アレルギー | 症状が出たことがあるものをチェックしてください（複数回答可） |
| 診断歴 | 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください（複数回答可） ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください |
| 薬剤・サプリメント等 | 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか？ ◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか？ |
| 通院・治療 | 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか？ |
| 全量摂取 | 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか？ |
| 採血 | 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか？ |
| 献血 | 4か月以内に献血をしましたか？ |
| 身分証明書 | お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります |
| 最近の参加歴 | 4か月以内に参加しましたか？（臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む） 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか？ 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか？ |
| 除外条件 | あてはまるものはありますか？ "薬物乱用・依存、アルコール乱用・依存、心・肝・腎・肺・眼・血液疾患等を有する" "消化性潰瘍の既往歴または現病歴" "出血しやすい傾向がある" "アスピリン喘息" "保険証のない方" "緊急連絡先のない方" |
| 参加期間中の注意事項 | ご確認ください ■ 各期（第1期：8/2～3、第2期：8/9～10）アルコールの摂取は禁止となります。 ■ 各期（第1期：8/2～3、第2期：8/9～10）禁煙してください。 ■ 薬（薬局で購入できる薬を含む）の服用、および健康補助食品・サプリメントの摂取は禁止となります。 ■ 激しい運動は控えてください。 ■ 院内で入浴はできません。ご自宅でシャワー浴等を済ませてから入院ください。 ■ 入院中は個室ではございません。3～4人部屋を予定しております。 |
| その他ご質問など | |
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予約手続きが完了した後でも、申し込み条件や負担軽減費が変更される場合があります。また過去の参加状況や試験実施施設の判断により、ご参加をお断りする可能性がございます。 お断りとなった際の事由につきましては一切の回答を控えさせていただきます。ご了承いただけますか？ |
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| 初回来院までに当会から「本人確認」「来院前の参加意思確認」で連絡をいたしますが、お電話やメールでご応答をいただけない場合、ご参加をお断りする可能性がございます。ご了承いただけますか？ |
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