【1~2月予定】2泊2回 神奈川 20~40才[036ks]


■ のみ薬のジェネリック治験です

応募対象

20~40才の健康日本人男性
BMI 18.5~24.9 体重52.0kg以上
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~初回入院日)以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
◆場所◆
横浜市の医療施設

参加日程

1G
事前検査 いずれか1日
1/19(火) 14:00集合
1/19(火) 16:00集合
1/20(水) 14:00集合
1/20(水) 16:00集合

宿泊日程
2/1(月)15:00~2/3(水)16:30 と 2/8(月)15:00~2/10(水)16:30

2G
事前検査 いずれか1日
1/27(水) 14:00集合
1/27(水) 16:00集合
1/29(金) 14:00集合
1/29(金) 16:00集合
2/2(火) 14:00集合
2/2(火) 16:00集合

宿泊日程
2/16(火)15:00~2/18(木)16:30 と 2/23(火)15:00~2/25(木)16:30

応募フォーム

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生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
禁煙期間 入院期間中は禁煙(ニコチン含有製品使用不可)できる方が対象ですがよろしいですか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽延期・中止になることがあります。また、新型コロナウィルスに関わる緊急事態宣言の期間によっては、参加期間の途中で試験中止となる場合がございます。その際、協力費が全額支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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