3月東京[038s-1]20~34才健康男性 入院2泊

■ お薬をぬる治験です(おくすりは飲みません)
■ 調整しやすい短期治験です
■ スケジュールや詳細はメールやお電話でお伝えしています

応募対象

20~34才の健康男性
BMI 18.5~24.9 体重50キロ以上
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~入院日)以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方 ※栃木、茨城、群馬方面の方もお問合せください
・有効期間内の顔写真付身分証明書と保険証をお持ちの方
・スギ花粉症、通年性アレルギー性鼻炎の現症状や診断歴がない方
・背中に、傷・傷跡、ニキビ・日焼け及び今年の夏に日焼けをされた方、日焼けの跡、湿疹、色素沈着、多毛、アトピー性皮膚炎、接触皮膚炎機械性蕁麻疹の既往及び現病のある方はご参加いただけません
※ほかにも条件がございます

参加日程

◆事前検査◆
2月末
◆試験日程◆
入院: 3月上旬に2泊
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
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性別 必須
生年月日 必須
年齢 必須
お電話番号 必須
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号
ご住所
事前検査
入院日程確認
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)を使用していますか?
サプリメント等使用ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴・その他あてはまるものはありますか?

■ 入院前120日以内に輸血、輸液を要した手術
■ 出血性血液疾患(血友病、血小板減少症、紫斑病等)の既往
■ 心、肝、腎、消化器、呼吸器、血液機能等に疾患や既往歴
■ 失神歴、感染症検査陽性歴
■ 家族や親せきに突然死またはQT延長症候群
■ スギ花粉症歴、通年性アレルギー性鼻炎歴、通年性アレルギー性結膜炎 ※現在症状がなくても診断歴や既往歴がある場合は不可
■ 耳以外にピアスがある、またはピアスをあけて1か月以内
■ 血圧が高め・心電図指摘歴
■ 1か月以内に他院での事前検査不適、6か月以内レーシック、虫歯治療中・未治療、歯の痛み
皮膚の症状・病歴次の事項にあてはまるものはありますか?

■ ヘパリン類似物質、絆創膏等のテープ、外用剤、化粧品でのかぶれや過敏症歴(紅斑、発疹・腫脹、刺激感、そう痒等を含む)
■ アトピーの現病既往、接触皮膚炎、機械性蕁麻疹等の現病既往、その他皮膚疾患歴
■ 背中に皮膚異常、多毛 (湿疹、皮膚炎、角層異常、色素異常等の皮膚疾患、あるいは外傷、傷跡、多毛、日焼けによる炎症等)
禁煙非喫煙者または過度な喫煙はしていない方で、入院期間中は禁煙(ニコチン含有製品使用不可)できる方が対象ですがよろしいですか?
禁酒過度な飲酒はしない方で、入院2日前から試験終了まで禁酒できる方が対象ですがよろしいですか?
薬剤使用参加前から薬剤(一般用医薬品・外用剤・ビタミン剤・サプリメント・漢方薬を含む)使用しない方が対象ですがよろしいですか?
保険証保険証は持参できますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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