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[047ir]5泊2回 東京 20~44才【長期宿泊】


■ 長期宿泊治験です

応募対象

20~44才の健康日本人男性
BMI 18.5~24.9
体重 50~80kgの方
東京・神奈川・埼玉・千葉のいずれかに在住の方
前回の治験参加から4か月(最終投薬日~初回入院日)以上経っている方
※ほかにも条件がございます

◯場所
東京都大田区の施設

参加日程

1G
◯事前検査 いずれか一日
12/2(木) 10:30~
12/6(月) 10:30~
◯PCR検査
12/10(金)と1/7(金) 14:30~16:00の間に来院
◯試験日程
12/13(月)16:00~12/18(土)10:00
1/10(月)16:00~1/15(土)10:00
◯事後通院
12/21(火)と1/18(火) それぞれ8:30から

2G
◯事前検査 いずれか一日
12/7(火) 10:30~
12/9(木) 10:30~
◯PCR検査
12/16(木)と1/13(木) 14:30~16:00の間に来院
◯試験日程
12/19(日)16:00~12/24(金)10:00
1/16(日)16:00~1/21(金)10:00
◯事後通院
12/27(月)と1/24(月) それぞれ8:30から

応募フォーム

!ご注意!本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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詳細
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生活保護
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アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
その他ご質問など
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