■ 飲み薬のジェネリック治験です
応募対象
20～40才の健康日本人男性
BMI 18.5～24.9 体重52kg以上
・前回の治験参加から4か月（最終投薬日～初回入院日）以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※参加期間中にコロナワクチンを接種予定の方はご参加いただけません
◆場所◆
横浜市の医療施設
参加日程
1G日程
・事前検査 いずれか1日 14時または16時集合
5/24(火)
5/26(木)
5/31(火)
・PCR検査
6/3(金) 所要20分
・入院日程 2泊2回 入院15時 退院18時
6/5(日)～6/7(火)
6/12(日)～6/14(火)
2G日程
・事前検査 いずれか1日 14時または16時集合
6/2(木)
6/6(月)
6/8(水) ※10時集合の回あり
・PCR検査
6/13(月)
・入院日程 2泊2回 入院15時 退院18時
6/15(水)～6/17(金)
6/22(水)～6/24(金)
応募フォーム
！ご注意！本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください
| お名前 必須 | |
|---|---|
| ふりがな 必須 | |
| 性別 必須 | |
| 生年月日 必須 | 年月日 |
| 年齢 必須 | 歳 |
| メールアドレス必須 | @rinshosiken.comからメールが受信できるよう設定をお願いします |
| 電話番号必須 | ハイフン(-)を入れて入力してください |
| 郵便番号 | - |
| ご住所必須 | |
| 試験日程必須 | |
| 身長 | cm |
| 体重 | kg |
| 喫煙 | |
| タトゥーや入墨 | |
| 生活保護 | |
| 国籍 | 両祖父母まで日本人の方ですか？ |
| アレルギー | 症状が出たことがあるものをチェックしてください（複数回答可） |
| 診断歴 | 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください（複数回答可） ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください |
| 薬剤・サプリメント等 | 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか？ ◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか？ |
| 通院・治療 | 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか？ |
| 全量摂取 | 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか？ |
| 採血 | 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか？ |
| 献血 | 4か月以内に献血をしましたか？ |
| 身分証明書 | お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります |
| 最近の参加歴 | 4か月以内に参加しましたか？（臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む） 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか？ 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか？ |
| 除外条件 | あてはまるものはありますか？ ■ 試験期間中にコロナワクチン接種を予定している |
| 参加期間中の注意事項 | ご確認ください ■ 入院期間中は禁煙です ■ 入院1週間前からアルコール、グレープフルーツ、セントジョーンズワート含有食品等の摂取を控えていただきます ■ 入院1週間前から筋肉疲労を伴う過度な運動や労働を控えていただきます |
| その他ご質問など | |
個人情報の取扱いについてはこちら |
|
会員規約についてはこちら |
|
|
予約手続きが完了した後でも、申し込み条件や負担軽減費が変更される場合があります。また過去の参加状況や試験実施施設の判断により、ご参加をお断りする可能性がございます。 お断りとなった際の事由につきましては一切の回答を控えさせていただきます。ご了承いただけますか？ |
|
| 初回来院までに当会から「本人確認」「来院前の参加意思確認」で連絡をいたしますが、お電話やメールでご応答をいただけない場合、ご参加をお断りする可能性がございます。ご了承いただけますか？ |
|
