検査キャンセル待ち 3月東京[069p-3]20~44才健康男性 入院4泊+通院5回+事後検査

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■ スケジュールや詳細はメールやお電話でお伝えしています

応募対象

20~44才の健康男性
BMI 19.5~31.5
3か月以上前からの非喫煙者
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~事前検査日)以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方 ※栃木、茨城、群馬方面の場合は要相談
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます

参加日程

スケジュールや詳細はメールやお電話でお伝えしています
◆事前検査◆
3月上旬
◆試験日程◆
入院:3月半ば以降に4泊
通院:3月後半~5回
事後検査:4月上旬
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

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応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号
ご住所
事前検査
入院日程確認
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体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)を使用していますか?
サプリメント等使用ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴・その他あてはまるものはありますか?

■ 現病、過去に大きな病歴、手術歴、治療の経歴
・胃腸管の手術歴
・内分泌系、消化管系、心血管系、血液系、肝臓系、免疫系、腎臓系、呼吸器系、泌尿生殖器系又は神経系(脳血管発作及びてんかん含む)の異常又は疾患の既往
・悪性腫瘍
・感染症、HIV
・QT延長症候群
■ アルコール・カフェイン多飲者
■ 本人または家族に治験関係者・実施医療機関のスタッフがいる
禁煙期間3か月以上前から喫煙しておらず試験終了まで禁煙(ニコチン含有製品使用不可)できる方が対象ですがよろしいですか?
避妊期間参加期間中は避妊にご協力いただけますか?
注意事項参加期間中、ご協力いただけますか?

■ 入院14日前から試験終了まで、薬剤使用(処方薬・一般薬・ビタミン剤・サプリメント・栄養ドリンクなど)、飲酒、運動、力仕事が禁止
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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