■ 宿泊をしていただく試験です（頭髪カットあり）
応募対象
20～64才の健康日本人男性
BMI 18.5～24.9
・前回の治験参加から4か月（最終投薬日～初回入院日）以上経っている方
・身分証をご用意できる方
・入院前の散髪にご協力いただける方
※ほかにも条件がございます
◆場所◆
新宿区の医療施設
参加日程
1G ※キャンセル待ち
◆事前検査 いずれか1日 8:35 または 10:30集合
4/13(火)
4/15(木)
◆入院
5/1(土)12:00～5/4(火)12:00
5/8(土)12:00～5/11(火)12:00
2G
◆事前検査 いずれか1日 8:35 または 10:30集合
5/6(木)
5/7(金)
◆入院
5/15(土)12:00～5/18(火)12:00
5/26(水)12:00～5/29(土)12:00
応募フォーム
！ご注意！本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください
| お名前 必須 | |
|---|---|
| ふりがな 必須 | |
| 性別 必須 | |
| 生年月日 必須 | 年月日 |
| 年齢 必須 | 歳 |
| お電話番号 必須 | -- |
| メールアドレス必須 | 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします |
| 郵便番号 | - |
| ご住所 | |
| 事前検査必須 | |
| 事前検査集合時間必須 | |
| 試験日程必須 |
|
| 身長 | cm |
| 体重 | kg 体重測定時期 |
| 喫煙 | 詳細 |
| タトゥーや入墨 | |
| 生活保護 | |
| 両祖父母まで日本人の方ですか？ | |
| アレルギー | 症状が出たことがあるものをチェックしてください（複数回答可） |
| 診断歴 | 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください（複数回答可） ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください |
| 薬剤・サプリメント等 | 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか？ ◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか？ |
| 通院・治療 | 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか？ |
| 全量摂取 | 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか？ |
| 採血 | 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか？ |
| 献血 | 4か月以内に献血をしましたか？ |
| 身分証明書 | お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります |
| 臨床試験の経験 | 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください |
| 最近の参加歴 | 4か月以内に参加しましたか？（臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む） 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか？ 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか？ |
| ご病歴 | あてはまるものがありましたらチェックを入れてください |
| 入院前の散髪について | 検査に合格された方は、各期入院前に頭髪を1分刈にしていただきます。ご了承いただけますか？ |
| 頭皮の状態について | 壮年性脱毛症、または頭皮に傷あと・湿疹・炎症などの皮膚疾患はありますか？ |
| ミノキシジル製剤使用歴について | 1ヶ月前よりミノキシジル製剤（リアップ、リゲイン、ロゲイン等）の使用歴はあるでしょうか？ |
| その他ご質問など | |
| ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください（任意） | おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします |
| 個人情報の取扱いについてはこちら | |
| 会員規約についてはこちら | |
| 予約手続きが完了した後でも、申し込み条件や負担軽減費が変更される場合があります。また過去の参加状況や試験実施施設の判断により、ご参加をお断りする可能性がございます。お断りとなった際の事由につきましては一切の回答を控えさせていただきます。ご了承いただけますか？ | |
