■ 週末短期入院、そのほか選べるスケジュールです
応募対象
20～35才の健康日本人男性
ＢＭＩ 18.5～24.9
・前回の治験参加から3～4か月（最終投薬日～初回入院日）以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
◆場所◆
神奈川県横浜市の医療施設
参加日程
3G
[事前検査]一日のみ
2/1(月) 12:30集合
2/3(水) 10:00集合
2/3(水) 14:00集合
2/4(木) 12:30集合
[宿泊]
※各入院前に、PCR検査の為ご来院いただきます
2/27(土)～3/1(月) と 3/6(土)～3/8(月)
応募フォーム
！ご注意！本フォームでは予約は確定していません
ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください
| お名前 必須 | |
|---|---|
| ふりがな 必須 | |
| 性別 必須 | |
| 生年月日 必須 | 年月日 |
| 年齢 必須 | 歳 |
| お電話番号 必須 | -- |
| メールアドレス必須 |
「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします |
| 郵便番号 | - |
| ご住所 | |
| 事前検査必須 | |
| 入院日程必須 事前検査と同じグループから選択してください |
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| 身長 | cm |
| 体重 | kg 体重測定時期 |
| 喫煙 |
詳細 |
| タトゥーや入墨 | |
| 生活保護 | |
| 両祖父母まで日本人の方ですか？ | |
| アレルギー | 症状が出たことがあるものをチェックしてください（複数回答可） |
| 診断歴 |
今までに診断されたことがある症状があればご回答ください（複数回答可） ◎診断歴がある方へ◎ |
| 薬剤・サプリメント等 | 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか？ ◎使用している方へ◎ ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか？ |
| 通院・治療 | 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか？ |
| 全量摂取 | 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか？ |
| 採血 | 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか？ |
| 献血 | 3か月以内に献血をしましたか？ |
| 身分証明書 | お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります |
| 治験・臨床試験の経験 |
当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください |
| 最近の治験・臨床試験参加歴 | ①4か月以内に参加しましたか？（臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む） ②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか？ ③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか？ |
| ご病歴・その他 | あてはまるものはありますか？ ■ 便秘、軟便(下痢になりやすい)、食事後すぐ便を出てしまう ■ 過去に大きな病歴、手術歴、治療の経歴 ∟消化管、心臓、肝、腎の疾患 ■ 胃腸管の手術歴（盲腸OK） ■ アルコール・薬物依存歴 ■ 麻薬・覚せい剤・大麻使用歴 ■ 精神疾患歴、抗うつ剤の常用歴 ■ 梅毒・B肝・C肝・HIVの感染症歴 ■ 何らかの現症状、常用薬、治療をしている、試験終了まで薬使用の予定がある、薬の有無にかかわらず他院受診予定がある |
| 禁煙期間 | 入院期間中は禁煙(ﾆｺﾁﾝ含有製品使用不可)できる方が対象ですがよろしいですか？ |
| 遺伝子型検査 | ご協力いただけますか？ |
| その他ご質問など | |
| ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください（任意） |
おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします |
| 依頼者の判断により治験が急遽延期・中止になることがあります。また、新型コロナウィルスに関わる緊急事態宣言の期間によっては、参加期間の途中で試験中止となる場合がございます。その際、協力費が全額支払われないことがございますが、ご了承いただけますか？ |
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