[081si]7泊1回6通院 東京 20~44才【BMI幅広】


■ジェネリック医薬品の試験です

応募対象

20~44才の健康日本人男性
BMI 17.6~26.4
体重 50kg以上
前回の治験参加から4か月(最終投薬日~初回入院日)以上経っている方
有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
◆場所
東京都の医療施設

参加日程

1G日程
[事前健診/説明会] 1日選択 来所時間未定
5/20(木)
5/21(金)
5/24(月)
[入院/通院日程] 7泊6通院
入院:6/3(木)~6/10(木)
通院:6/17(木),6/24(木),7/1(木),7/8(木),7/15(木),7/22(木)

2G日程
[事前健診/説明会] 1日選択 来所時間未定
5/27(木)
5/28(金)
6/1(火)
[入院/通院日程] 7泊6通院
入院:6/11(金)~6/18(金)
通院:6/25(金),7/2(金),7/9(金),7/16(金),7/23(金),7/30(金)

応募フォーム

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アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
その他ご質問など
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