[086pi]通院3回 東京 60~64才【肺炎球菌ワクチン】


■ 肺炎球菌ワクチンを2回接種していただく、合計3回通院の治験です

応募対象

以下にすべて当てはまる方
□ 【60~64才の方】肺炎球菌疾患の罹患リスクが高く、安定した慢性疾患(例:慢性心疾患、慢性肺疾患、慢性肝疾患、糖尿病、慢性腎疾患)がある方
□ 治験期間中に電話連絡が可能な方
□ 治験ワクチン接種前6週間に重要な治療の変更、または12週間以内に疾患増悪による入院を要さなかった疾患と定義する安定した基礎疾患を有する方
※過去に肺炎球菌ワクチン(治験含む)を受けたことがある方は参加できません
※ほかにも条件がございます(過去のご病歴や現在の服薬状況等によりお断りさせていただくこともございます)

試験について

以下グループから選択可

1G
【来院1(接種1回目)】
12/7(火) 14:00~17:00
【来院2(接種2回目)】
1/17(月) 14:00~16:30
【来院3(フォローアップ)】
通院2回目の後、28~42日間のあいだで調整いただきます

2G
【来院1(接種1回目)】
12/16(木) 13:00~16:00
【来院2(接種2回目)】
1/21(金) 13:00~15:30
【来院3(フォローアップ)】
通院2回目の後、28~42日間のあいだで調整いただきます

3G
【来院1(接種1回目)】
12/21(火) 13:00~16:00
【来院2(接種2回目)】
1/21(金) 13:00~15:30
【来院3(フォローアップ)】
通院2回目の後、28~42日間のあいだで調整いただきます

※以降も日程は追加予定です

場所

東京都内

応募フォーム

!ご注意!本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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詳細
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生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
ワクチン接種歴について これまでに肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことはありますか?
ワクチン接種制限について 本試験来院の前後14日のあいだは、他ワクチンの接種を禁止していただきます。ご了承いただけますか?
その他ご質問など
紹介したい方(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください。ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします
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予約手続きが完了した後でも、申し込み条件や負担軽減費が変更される場合があります。また過去の参加状況や試験実施施設の判断により、ご参加をお断りする可能性がございます。お断りとなった際の事由につきましては一切の回答を控えさせていただきます。ご了承いただけますか?

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