当試験は現在キャンセル待ちです

[086tb]8泊3通院 または 5通院のみ 東京 20~44才【都心の施設】


■ アクセスの良い都心の施設での治験です

応募対象

20~44才の健康な男性/女性
東京都、神奈川県、埼玉県、千葉県のいずれかにお住まいの方
BMI 18.5~29.9 体重が45kg以上の方
非喫煙者または過去3ヶ月以内に喫煙していない方
前回の治験参加から4か月(最終投薬日~入院日)以上経っている方
有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方

試験について

2G (8泊3通院)
[事前健診/説明会] いずれか
3/10(木) 08:35~12:35
3/10(木) 10:30~14:30
[入院前眼科検診] いずれか
3/14(月) 13:00~16:00
3/15(火) 13:00~16:00
[入院] 8泊
3/22(火)12:00~3/30(水)20:00
[事後通院] 3回
3/31(木)、4/1(金)、4/2(土) 各10:30~13:30

3G (5通院のみ)
[事前健診/説明会] いずれか
3/7(月) 08:35~12:35
3/7(月) 10:30~14:30
3/7(月) 13:30~17:30
[入院前眼科検診] いずれか
3/11(金) 13:00~16:00
3/12(土) 13:00~16:00
[通院] 5回
3/20(日) 8:30~12:30
3/23(水)、3/28(月)、4/2(土)、4/6(水) 各7:00~11:00

応募フォーム

!ご注意!本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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ご住所
事前検査必須 以下の日程はすべて同じグループで選択してください
入院前眼科検査必須
試験日程必須
身長 cm
体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
眼疾患 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
その他ご質問など
紹介したい方(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください。ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします
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