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[086ym]6泊2回 神奈川 20~40才【長期宿泊】


■ 長期宿泊治験です

応募対象

20~40才の健康日本人男性
BMI 18.5~24.9
・前回の治験参加から3~4か月(最終投薬日~初回入院日)以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
・参加期間中(12/10~2/2)にコロナウイルスワクチンを接種しない方
※ほかにも条件がございます
◯場所
神奈川県横浜市の医療施設

参加日程

1G 7泊2回 ※キャンセル待ち
◯事前検診/説明会 一日選択
12/10(金) 10:30~
12/12(日) 10:00~
12/12(日) 14:00~
◯入院前のPCR検査
1/5(水)と1/19(水)
◯入院日程 7泊2回
1/6(木)16:00~1/13(木)12:00
1/20(木)16:00~1/27(木)12:00

2G 6泊2回
◯事前検診/説明会 一日選択
12/20(月) 12:00~
12/21(火) 14:00~
12/22(水) 14:00~
◯入院前のPCR検査
1/12(水)と1/26(水)
◯入院日程 6泊2回
1/13(木)16:00~1/19(水)12:00
1/27(木)16:00~2/2(水)12:00

応募フォーム

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生活保護
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アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可) ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください
薬剤・サプリメント等 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 4か月以内に献血をしましたか?
身分証明書 お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の参加歴 4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む) 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか? 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴 あてはまるものがありましたらチェックを入れてください
その他ご質問など
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