11月東京[089s]20~40才健康男性 入院4泊2回※事前検査日追加※


■ のみ薬のジェネリック治験です

応募対象

20~40才の健康日本人男性
BMI 18.5~24.9
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~初回入院日)以上経っている方 ※詳細条件有
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
◆場所◆
台東区の医療施設

参加日程

◆事前検査◆
終了11/12(火) 9:50集合 13:50集合
終了11/13(水) 9:50集合
終了11/15(金) 9:50集合
終了11/16(土) 9:50集合
終了11/18(月) 9:50集合
11/19(火) 9:50集合
◆試験日程◆
Ⅰ期目: 11/26(火) 17:00 ~ 11/30(土) 12:00
Ⅱ期目: 12/10(火) 17:00 ~ 12/14(土) 12:00
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください

応募フォーム

!ご注意!本フォームでは予約は確定していません
ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
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お電話番号 必須--
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号-
ご住所
事前検査
入院日程確認
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

◎診断歴がある方へ◎
診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください

薬剤・サプリメント等薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎
薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?

通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴・その他あてはまるものはありますか?

■ アルコール・薬物依存歴・乱用歴
■ 精神疾患の現病既往
■ 現病や過去に大きな病歴、手術歴、治療の経歴
・消化管・心臓・肝臓・腎臓などの現病既往/胃腸管の切除歴
・B肝・C肝・HIV・梅毒感染歴
・脳梗塞・脳出血の既往
・コントロール不良の不整脈、低血圧(血圧<90/50)高血圧(安静時血圧>170/100)
・網膜色素変性症
・陰茎の構造上欠陥(屈曲,陰茎の線維化,Peyronie病) 
・持続勃起症の素因となり得る疾患(鎌状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病等)
・出血性疾患または消化性潰瘍
・糖尿病、高血圧、冠動脈障害、高脂血症
禁止事項初回入院の1週間前から試験終了まで薬剤使用禁止、禁煙(ニコチン含有製品使用不可)、禁酒、運動禁止できる方が対象ですがよろしいですか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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