[入院試験]20~40才健康男性 12~2月の長期・短期オススメ試験をご案内

■ 12月から2月にかけてたくさんの入院試験が予定されています。「どの試験にするか決められない」という方にはオススメ試験をご案内をいたします。貴重な時間をあけて参加する試験ですから、スタッフとご要望や条件を確認しながら、試験参加を検討してみませんか?

応募対象
20~40才の健康男性
・前回の治験参加から4か月以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方 ※栃木、茨城、群馬方面の場合は要相談
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※試験毎に条件がございます
参加日程
参加希望のご応募をいただいた方には、休薬期間、年齢、BMIなど条件に合致する試験をご案内いたします
10泊以上の長期タイプから、4泊1回や2泊2回などの調整しやすい短期スケジュール等のさまざまな試験が予定されています予定試験の為、中止や変更となる可能性がございます、またご応募多数により受付が終了となる可能性がございますことをあらかじめご了承ください
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応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須 電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須 受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎登録書類の送付について◎
初めて応募される方は会員登録のための書類を郵送いたしますがよろしいですか?

無地の封筒での郵送を希望しますか?

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

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体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
ご病歴 ①今までに脳,心臓,肝臓,腎臓,消化器(虫垂炎,鼡径ヘルニアを除く),肺,血液疾患等のいずれかの病歴・手術歴はありましたか?

②今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やサプリメント・プロテイン等を使用していますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴 ①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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