[随時募集]20才~ ドライアイ男女 通院タイプ

応募対象
20才以上ドライアイ男女
・ドライアイの診断歴、治療歴がある方
・診断を受けたことがなくても症状があれば予約できる試験もあります
※その他、詳細条件はお問合せください
参加日程
【通院】 月1-2回程度
応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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応募方法 必須 電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須 受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
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当会への応募

◎登録書類の送付について◎
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参加希望試験日程 具体的なスケジュールが出た際にご案内を希望される試験タイプを選んでください(複数回答可)
身長 cm
体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
ご病歴 ①今までに心臓・腎臓・肝臓・脳・呼吸器・消化管・内分泌・免疫・血液・神経のいずれかに病歴・手術歴はありましたか?

②今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やサプリメント・プロテイン等を使用していますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
ドライアイに関して ①ドライアイの診断を受けていますか 必須

①-2上記で診断があると回答した方に、診断を受けた時期を教えてください

②ドライアイの薬使用有無(複数回答可)必須

②-2上記で回答したドライアイ治療薬の薬名と使う頻度や時期を教えてください

身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴 ①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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