[随時募集]20才~スギ花粉症男女 通院タイプ

応募対象

20才以上スギ花粉症男女
・シーズンになると眼や鼻に症状が出て薬で治療する方
・スギ花粉症の診断を受けたことがなくても症状があれば予約できる試験もあります
※試験毎に参加条件がございます、お問合せください

参加日程

【通院】 月2回程度

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
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当会への応募

◎ご紹介者について◎
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参加希望試験日程具体的なスケジュールが出た際にご案内を希望される試験タイプを選んでください(複数回答可)
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

◎診断歴がある方へ◎
診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください

薬剤・サプリメント等薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎
薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?

通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
花粉症に関して①花粉症の診断を受けていますか 必須

②花粉症状がでる時期 必須

③花粉症状がでる部位(複数回答可) 必須

④花粉症の薬使用有無(複数回答可)必須

④-2上記で回答した花粉症の薬名を教えてください

身分証明書お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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