東京[025s]20~35才 健康男性 入院1泊

■ お薬をぬる治験です(おくすりは飲みません)
■ 調整しやすい短期治験です
■ スケジュールや詳細はメールやお電話でお伝えしています

応募対象
20~35才の健康男性
BMI 18.5~24.9 体重50キロ以上
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~事前検査日)以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方 ※栃木、茨城、群馬方面の場合は要相談
・保険証と有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
参加日程
スケジュールの詳細はメールやお電話でお伝えしています
背中(肩~腰にかけて)に、傷・傷跡、ニキビ・日焼け及び今年の夏に日焼けをされた方、日焼けの跡、湿疹、色素沈着、多毛、アトピー性皮膚炎、接触皮膚炎、機械性蕁麻疹の既往及び現病のある方はご参加いただけません

◆事前検査◆

9月上旬

◆試験日程◆

入院1泊 9月中旬
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
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メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須 電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須 受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎登録書類の送付について◎
初めて応募される方は会員登録のための書類を郵送いたしますがよろしいですか?

無地の封筒での郵送を希望しますか?

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号
ご住所
事前検査日
入院日程確認
身長 cm
体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
ご病歴 ①今までに心臓・腎臓・肝臓・脳・呼吸器・消化管・内分泌・免疫・血液・神経のいずれかに病歴・手術歴はありましたか?

②今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やサプリメント・プロテイン等を使用していますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血 3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴 ①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
禁煙期間 入院期間中は禁煙(ニコチン含有製品使用不可)できる方が対象ですがよろしいですか?
皮膚の症状・病歴 次の事項にあてはまるものはありますか?

■ アトピーの現病・既往 アレルギー性皮膚疾患歴 皮膚炎・皮膚疾患現
■ 背中に皮膚疾患、皮膚異常、多毛、乾癬、脂漏症、湿疹・皮膚炎、色素異常、日焼けによる炎症、日焼けの跡、傷、傷跡、ニキビ等
■ テープ皮膚炎等の接触皮膚炎、機械性蕁麻疹等の既往
■ 絆創膏等によるかぶれ、金属、化粧品又は家庭用品等による接触性皮膚炎の既往
■ 外用剤、化粧品、医薬部外品のかぶれや過敏症歴
その他の条件 次の事項にあてはまるものはありますか?

■ 失神歴、家族や親せきに突然死またはQT延長症候群
■ 通年性アレルギー性鼻炎歴、ブタクサ花粉症 ※現在症状がなくても診断歴や既往申告歴がある場合は不可
■ 耳以外にピアスがある、またはピアスをあけて1か月以内
■ 血圧が高め・心電図指摘歴、1か月以内に他院での事前検査不適、6か月以内レーシック、虫歯治療中・未治療、歯の痛み、年間採血量1200mL超
保険証 保険証は持参できますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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