先行受付[026s]20才以上 緑内障・高眼圧症の方 通院タイプ/入院タイプ

■ 緑内障・高眼圧症を点眼薬1剤治療中の方、または治療していない方にご協力いただく試験です

応募対象
20才以上緑内障・高眼圧症男女
・緑内障や高眼圧症の診断を受けている方、点眼薬で治療している方
・眼圧が高いと指摘を受けている方
※試験毎に参加条件がございます、問合せください
参加日程
【通院タイプ】 月2回程度
【入院タイプ】 健診2回 入院(1泊)3回 2通院
応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

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メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎登録書類の送付について◎
初めて応募される方は会員登録のための書類を郵送いたしますがよろしいですか?

無地の封筒での郵送を希望しますか?

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参加希望試験日程具体的なスケジュールが出た際にご案内を希望される試験タイプを選んでください(複数回答可)
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
ご病歴 ①今までに心臓・腎臓・肝臓・脳・呼吸器・消化管・内分泌・免疫・血液・神経のいずれかに病歴・手術歴はありましたか?

②今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やサプリメント・プロテイン等を使用していますか?
通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
緑内障に関して①緑内障の診断を受けていますか 必須

①-2診断・指摘を受けたと回答した方にお聞きします
診断を受けた時期を教えてください

②治療について教えてください(複数回答可)

②-2上記で回答した点眼薬を教えてください

③眼圧値(右/左)の値を教えてください

身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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