東京[027s]13~19才健康男女 通院試験 ※インフルエンザワクチン※

[中学生や高校生の保護者のみなさま] お子さまにインフルエンザワクチン治験にご協力いただけませんか?
未成年を対象とした新型インフルエンザワクチン治験が予定されています。
鼻に噴霧して接種するタイプのワクチンです。
医師や病院スタッフから詳しい説明を受けることができます。

2018.10.6 高校生以上の受付は終了しました

応募対象
13~19才の健康男女
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~初回来院)以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方
・今冬に受験を控えていない方(高校受験、大学受験など)
・有効期間内の保険証と顔写真付身分証明書をお持ちの方
※その他、詳細条件はお問合せくださ
参加日程
お申込完了後、病院担当者から電話問診やスケジュールの確認、会場案内のお電話があります【通院3回+WEBアンケート+規定外来院】
下記の日程表から参加可能なグループをお選びください
※来院時は保護者様のご同伴いただく必要があります
※1回目の接種日から約半年間はWEBアンケートにご協力いただきます
※規定外来院とは、参加期間中に38℃以上の発熱やインフルエンザ様症状を感じる場合に近医ではなく実施医療機関にお越しいただきます(交通費の支払いがあります)
V1 (4~5時間) V2 (3時間) V3 (3~4時間)
G2 10/13(土) 12:30 11/3(土) 13:30 11/24(土) 13:30
G3 10/14(日) 8:30 11/4(日) 9:00 11/25(日) 9:00
G4 10/14(日) 12:00 11/4(日) 13:00 11/25(日) 13:00
G13 10/20(土) 12:30 11/10(土) 13:30 12/1(土) 13:30
G14 10/21(日) 8:30 11/11(日) 9:00 12/2(日) 9:00
G15 10/21(日) 12:00 11/11(日) 13:00 12/2(日) 13:00
G24 10/27(土) 12:30 11/17(土) 13:30 12/8(土) 13:30
G34 10/28(日) 8:30 11/18(日) 9:00 12/9(日) 9:00
G25 10/28(日) 12:30 11/18(日) 13:00 12/9(日) 13:00
応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

保護者様の情報をご入力ください
お名前 必須
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年齢 必須
お電話番号 必須
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須 電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須 受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎登録書類の送付について◎
初めて応募される方は会員登録のための書類を郵送いたしますがよろしいですか?

無地の封筒での郵送を希望しますか?

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

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ご住所
以下はお子さまの情報をご入力ください
お子さまのお名前
お子さまのふりがな
お子さまの性別
お子さまの生年月日
お子さまの年齢
参加希望グループ 3通院ともご来院できるグループをお選びください
【G2】 10/13(土) 12:30、 11/3(土) 13:30、 11/24(土) 13:30
【G3】 10/14(日) 8:30、 11/4(日) 9:00、 11/25(日) 9:00
【G4】 10/14(日) 12:00、 11/4(日) 13:00、 11/25(日) 13:00
【G13】 10/20(土) 12:30、 11/10(土) 13:30、 12/1(土) 13:30
【G14】 10/21(日) 8:30、 11/11(日) 9:00、 12/2(日) 9:00
【G15】 10/21(日) 12:00、 11/11(日) 13:00、 12/2(日) 13:00
【G24】 10/27(土) 12:30、 11/17(土) 13:30、 12/8(土) 13:30
【G34】 10/28(日) 8:30、 11/18(日) 9:00、 12/9(日) 9:00
【G25】 10/28(日) 12:30、 11/18(日) 13:00、 12/9(日) 13:00
身長 cm
体重 kg
体重測定時期
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
ご病歴 ①今までに心臓・血管系、血液系、肝臓、腎臓、消化器系、代謝性、神経精神の疾患のいずれかの病歴・手術歴はありましたか?

②今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やサプリメント・プロテイン等を使用していますか?
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴 ①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
保険証 保険証はお持ちですか?
確認事項 以下にひとつでもあてはまるものはありますか?

■ 今季冬に高校受験や大学受験を控えている
■ 過去に経鼻インフルエンザワクチンの接種歴/治験参加がある
■ 180日(約半年)以内にインフルエンザに罹った、またはインフルエンザ予防接種をした
■ [女性]妊娠中、授乳中、妊娠の予定がある
■ 90日以内に輸血をした
検査内容 初回来院時に採血又は鼻腔洗浄液の採取がありますがよろしいですか?
治療歴 次の病歴であてはまるものはありますか?

・慢性副鼻腔炎/高度の鼻閉を伴うアレルギー性鼻炎/鼻茸がある/慢性の鼻汁・鼻閉症状/高度の鼻中隔弯曲などの鼻副鼻腔領域に先天性又は後天性の解剖学的異常/鼻内手術歴
・1年以内に鼻血で医療機関受診
・中耳炎の診断がある、鼓膜穿孔がある
・悪性腫瘍
・免疫機能異常
・全身性慢性感染症
・急性散在性脳脊髄炎、脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、ギラン・バレー症候群、血小板減少性紫斑病、血小板減少、血管炎(IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)、皮膚粘膜眼症候群(スティーブンス・ジョンソン症候群)、ネフローゼ症候群、顔面神経麻痺の既往
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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平日(10:00~18:00)にお電話ください 03-5789-4335
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