東京[037s]20~70才巻き爪にお悩みの方 通院または入通院

■ 足の親指が巻き爪の方にご協力いただく試験です
■ 塗り薬の試験です(お薬はのみませんが採血はあります)
■ 試験情報はメールやお電話でお伝えしています

応募対象

20~70才巻き爪患者
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~初回来院日)以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書と保険証をお持ちの方
※ほかにも条件がございます、問合せください

参加日程

(((応募の流れ)))
ご希望の方は応募フォームをご入力、送信してください
サンプル画像からご自身の巻き爪の状態をご確認ください


合致する方には医療機関からお電話問診があります
・爪の状態を確認していただきます
・スケジュールの詳細を確認していただきます
・参加条件を確認していただきます

試験参加
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スケジュールの目安
※爪の状態によってはご希望の試験タイプには応募できない場合があります
※詳細は医療機関担当者とのお電話でご確認ください
【通院タイプ】  約2週間のうちに4通院
【入通院タイプ】 約1週間のうちに1泊+2通院
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応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
ふりがな 必須
性別 必須
生年月日 必須
年齢 必須
お電話番号 必須
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号
ご住所
参加希望試験日程参加可能な試験タイプを選んでください(爪の状態によってはご希望に添えない場合があります)
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)を使用していますか?
サプリメント等使用ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?
通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
巻き爪について足の親指について巻き爪の状態を教えてください

右足の親指はどれが近いですか

左足の親指はどれが近いですか
ご病歴・その他あてはまるものはありますか?

■ 妊娠中、授乳中、妊娠の予定がある女性、または治験期間中に避妊できない方
■ 抗がん剤を服薬中、又は、治験期間中に服薬する予定がある
■ 重篤な心・肝・腎・肺・血液疾患等がある
■ テープ皮膚炎等の接触皮膚炎、機械性蕁麻疹等の既往や合併症
禁煙期間院内は禁煙ですがよろしいですか?
保険証保険証は持参できますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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