7月東京[043s]20~35才健康男性 入院3泊2回

■ ジェネリック薬の治験です
■ 夏休み前に終了します

応募対象

20~35才の健康男性
BMI 18.5~24.9 体重50キロ以上
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~入院日)以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方 ※栃木、茨城、群馬方面の方もお問合せください
・有効期間内の顔写真付身分証明書と保険証をお持ちの方
・カモガヤの花粉症、通年性アレルギー性鼻炎の現症状や診断歴がない方
※ほかにも条件がございます

参加日程

◆事前検査◆
7月1週目
◆試験日程◆
Ⅰ期目:7月2週目 3泊
Ⅱ期目:7月3週目 3泊
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
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メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号-
ご住所
事前検査
入院日程確認
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

◎診断歴がある方へ◎
診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください

薬剤・サプリメント等薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎
薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?

通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴・その他あてはまるものはありますか?

■ カモガヤの花粉症による鼻炎・結膜炎が出たことがある
■ 通年性アレルギー(ハウスダスト等)による鼻炎・結膜炎が出たことがある
■ 過去に大きな病歴、手術歴、治療の経歴
・消化管、心臓、肝、腎の病歴/胃腸管の手術歴
・脳の器質的障害
・出血性疾患の既往現病
・自殺念慮・自殺企図歴
・統合失調症の指摘歴
・てんかん等のけいれん疾患歴
■ 詰め物がとれたままの歯がある、治療中・未治療の虫歯がある、歯の痛みがある
■ 失神歴、感染症検査陽性歴
■ 家族や親せきに突然死またはQT延長症候群
■ 耳以外にピアスがある、またはピアスをあけて1か月以内
■ 血圧が高め・心電図指摘歴
■ 1か月以内に他院での事前検査不適
■ 6か月以内レーシック
■ 1年間の総採血量800mL以上である
禁煙入院期間中は禁煙(ニコチン含有製品使用不可)できる方が対象ですがよろしいですか?
薬剤使用参加前から薬剤(一般用医薬品・外用剤・ビタミン剤・サプリメント・漢方薬を含む)使用しない方が対象ですがよろしいですか?
保険証保険証は持参できますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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