10月東京[045s]20-39才健康男性 入院2泊3回+事後※年齢変更※


■ のみ薬のジェネリック試験です
1回の入院は短いので無理なくスケジュール調整ができます
日程パターンが複数ありますので、予約電話確認でご確認ください

応募対象

20-39才の健康日本人男性
□ BMI 18.5~24.9 体重50キロ以上
□ 8月末以降、禁煙している方
※ほかにも条件がございます

試験について

10月に入院2泊3回+事後通院をしていただく臨床試験・治験です
日程パターンが複数ありますので、予約電話確認でご確認ください

1グループ【 ① 】
事前検査>>いずれか1日
9/26(木) 10:00集合
9/24(火) 12:30集合
本試験>>
Ⅰ期目: 10/3(木) 10:00 ~ 10/5(土) 14:00
Ⅱ期目: 10/10(木) 10:00 ~ 10/12(土) 14:00
Ⅲ期目: 10/17(木) 10:00 ~ 10/19(土) 14:00
事後検査: 10/24(木) 8:00集合 ~13時まで

2グループ【 ② 】
事前検査>>いずれか1日
9/20(金) 10:00集合
9/27(金) 10:00集合
9/30(月) 12:30集合
本試験>>
Ⅰ期目: 10/5(土) 10:00 ~ 10/7(月) 14:00
Ⅱ期目: 10/12(土) 10:00 ~ 10/14(月) 14:00
Ⅲ期目: 10/19(土) 10:00 ~ 10/21(月) 14:00
事後検査: 10/25(金) 8:00集合 ~13時まで

3グループ【 ③ 】
事前検査>>いずれか1日
9/24(火) 10:00集合
9/30(月) 10:00集合
10/1(火) 12:30集合
本試験>>
Ⅰ期目: 10/7(月) 10:00 ~ 10/9(水) 14:00
Ⅱ期目: 10/14(月) 10:00 ~ 10/16(水) 14:00
Ⅲ期目: 10/21(月) 10:00 ~ 10/23(水) 14:00
事後検査: 10/27(日) 8:00集合 ~13時まで

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
ふりがな 必須
性別 必須
生年月日 必須
年齢 必須
お電話番号 必須--
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号-
ご住所
希望日程
※調整可能なすべてのグループにチェックしてください
※事前検査の日時はお電話確認で正式に予約してください
1グループ【 ① 】
事前検査>>いずれか1日
9/26(木) 10:00集合
9/24(火) 12:30集合
本試験>>
Ⅰ期目: 10/3(木) 10:00 ~ 10/5(土) 14:00
Ⅱ期目: 10/10(木) 10:00 ~ 10/12(土) 14:00
Ⅲ期目: 10/17(木) 10:00 ~ 10/19(土) 14:00
事後検査: 10/24(木) 8:00集合 ~13時まで

2グループ【 ② 】
事前検査>>いずれか1日
9/20(金) 10:00集合
9/27(金) 10:00集合
9/30(月) 12:30集合
本試験>>
Ⅰ期目: 10/5(土) 10:00 ~ 10/7(月) 14:00
Ⅱ期目: 10/12(土) 10:00 ~ 10/14(月) 14:00
Ⅲ期目: 10/19(土) 10:00 ~ 10/21(月) 14:00
事後検査: 10/25(金) 8:00集合 ~13時まで

3グループ【 ③ 】
事前検査>>いずれか1日
9/24(火) 10:00集合
9/30(月) 10:00集合
10/1(火) 12:30集合
本試験>>
Ⅰ期目: 10/7(月) 10:00 ~ 10/9(水) 14:00
Ⅱ期目: 10/14(月) 10:00 ~ 10/16(水) 14:00
Ⅲ期目: 10/21(月) 10:00 ~ 10/23(水) 14:00
事後検査: 10/27(日) 8:00集合 ~13時まで

身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

◎診断歴がある方へ◎
診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください

薬剤・サプリメント等薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎
薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?

通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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