神奈川[046y]20才~貧血症状がある方 通院4回

応募対象
20才以上 貧血診断もしくは貧血症状がある方
・動悸、息切れ、倦怠感、疲労感、頭痛、耳鳴り、めまい、顔面蒼白などの貧血症状がある方
・貧血の診断を受けたことがある方(ヘモグロビンなどの検査値をご存知方はお問合せください)
・前回の治験参加から12週間(最終投薬日~初回来院日)以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方 ※栃木、茨城、群馬方面の場合は要相談
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
参加日程
◆参加日程◆

【通院】4回
※3~4週間おきに通院していただきます
※詳しい日程は病院でご相談いただけます

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
ふりがな 必須
性別 必須
生年月日 必須
年齢 必須
お電話番号 必須
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎登録書類の送付について◎
初めて応募される方は会員登録のための書類を郵送いたしますがよろしいですか?

無地の封筒での郵送を希望しますか?

郵便番号
ご住所
参加可能な曜日 (複数回答可)試験毎に検査実施日がございますため、ご希望に添えない場合がございます。ご了承ください。
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
ご病歴 ①今までに脳、肝、腎、心、肺、消化器、血液、内分泌系、代謝系、精神系の疾患のいずれかに病歴・手術歴はありましたか?

②今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やサプリメント・プロテイン等を使用していますか?
通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
貧血症状について①貧血(鉄欠乏性貧血)の診断を受けていますか 必須

②貧血の症状で当てはまるものを選んでください(複数回答可) 必須

③ご存知の方はヘモグロビンの値を教えてください

その他の条件次の事項にあてはまるものはありますか?

鉄欠乏性以外の貧血/血清リン濃度2.5以上/肝機能数値異常、C型慢性肝炎/急性の消化性潰瘍・慢性潰瘍性大腸炎・限局性腸炎などの胃腸疾患(慢性胃炎は可)/発作性夜間血色素尿症/胃・十二指腸切除歴(内視鏡ポリープ切除は可)/5年以内の悪性腫瘍/リオナ錠使用歴/妊娠中・授乳中の女性
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
 個人情報の取扱いについてはこちら