1月東京[054t-1]20~45才健康男性 入院5泊+4通院 ※BMI幅広※

■ 年齢やBMIが幅広で参加しやすい
■ アクセスに便利な都心のきれいな施設です

応募対象

20~45才の健康男性
BMI 18.5~29.9 体重50kg以上
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~入院日)以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方 ※一都三県以外の方はお問合せください
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
・6か月以上喫煙歴のない方
※ほかにも条件がございます

参加日程

◆事前検査◆

1/7(月) 8:45集合 受付終了
1/8(火) 8:45集合
1/8(火) 13:15集合 受付終了
1/9(水) 8:45集合
1/10(木) 8:45集合
1/11(金) 8:45集合

◆試験日程◆

入院: 1/25(金) 14:00 ~ 1/30(水) 12:00
通院①: 2/1(金) 8:45集合
通院②: 2/2(土) 8:45集合
通院③: 2/3(日) 8:45集合
通院④: 2/12(火) 8:45集合
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
ふりがな 必須
性別 必須
生年月日 必須
年齢 必須
お電話番号 必須
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎登録書類の送付について◎
初めて応募される方は会員登録のための書類を郵送いたしますがよろしいですか?

無地の封筒での郵送を希望しますか?

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号
ご住所
事前検査
入院日程確認
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やサプリメント・プロテイン等を使用していますか?
通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴・家族歴あてはまるものはありますか?

■ 心血管・腎・肝・消化器・血液・免疫・神経・内分泌・代謝・肺の疾患の現病既往
■ 腎臓・肝臓・心肺機能の障害
■ 中枢神経疾患,精神疾患若しくは行動障害(脳血管イベント,大うつ病,心的外傷後ストレス障害,不安,双極性障害,重度の片頭痛,パーキンソン病,注意欠陥多動障害等)の現病既往
■ 眼球閉塞緑内障,又は瞳孔径測定に影響を及ぼす可能性のある重大な眼科的若しくは神経学的疾患の現病既往
■ 先天的なQT延長症候群又は先天的な不整脈の家族歴
■ 発作・てんかん・けいれん状態・重大な中枢神経系損傷の既往や家族歴
■ 一親等の親族に精神障害又は気分障害の家族歴
1か月以内の確認事項1か月以内に薬またはグレープフルーツなどのかんきつ類やセイヨウオトギリソウ(セント・ジョーンズ・ワート)の含まれた飲食物を使用しましたか?1か月以内に熱性疾患にかかりましたか?
集団生活大部屋でベッドの距離も近いため、いびきや物音が気になって眠れない等、集団生活に耐えられない方は参加不可ですが、ご理解ご協力いただけますか?
多量摂取ふだんからアルコールやカフェインを含む飲食物を多くとる方は参加できませんが、多量摂取していますか?
多量とは)アルコール:1日平均摂取量40g以上 カフェイン:1日当り1.5 L以上のコーラ,250 g以上のチョコレート,又は10杯以上のコーヒー,紅茶等 
食事制限過度な食事制限をしていますか?
禁煙期間6か月以上前から喫煙しておらず試験終了まで禁煙(ニコチン含有製品使用不可)できる方が対象ですがよろしいですか?
避妊期間最終投薬日から90日間は避妊にご協力いただけますか?
検査内容遺伝子型検査に同意いただけますか?
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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