9月東京[075p-1]30~55才健康男性 入院9泊+通院5回+事後1回


■ BMIや年齢が高めの設定の試験です
■ 人気の長期宿泊日程です

応募対象

□ 30~55才の健康成人男性
□ BMI26.1-28.5 身長180cm以下、体重99kg以下
□ 休薬期間:4か月(最終参加日~事前検査) *来院に限らず最終参加は電話確認なども含みます
□ 非喫煙者
□ 有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
◆場所◆
八王子市の医療施設

参加日程

◆事前検査◆
9/3(火) 9:15集合
◆試験日程◆
入院: 9/18(水) 14:00 ~ 9/27(金) 11:00
通院: 10/4(金)・ 10/11(金)・ 10/18(金)・ 11/1(金)・ 11/15(金)
事後検査: 12/13(金)
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
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お電話番号 必須--
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号-
ご住所
事前検査
入院日程確認
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

◎診断歴がある方へ◎
診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください

薬剤・サプリメント等薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎
薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?

通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
治験参加歴がある方2019年5月3日より前に最終参加日(通院日や電話確認日、追跡検査日を含む)は完了していますか
ご病歴・その他あてはまるものはありますか?

■ 内分泌系、消化管系、心血管系、血液系、肝臓系、免疫系、腎臓系、呼吸器系、泌尿生殖器系又は神経系(脳血管発作及びてんかん含む)の異常又は疾患の既往
■ 精神疾患、悪性腫瘍
■ 梅毒・B肝・C肝・HIVの感染症歴
■ 胃腸管の手術歴
■ 4週間以内の外科手術
■ アルコール常飲者:1日当たりグラス3杯までOK
∟グラス1杯の定義:ビール354mL、ワイン118mL、蒸留酒29.5mL
■ カフェイン常飲者:1日当たり6単位までOK
∟1単位の定義:カフェインとして120mgに相当 *コーヒー、紅茶、緑茶、コーラ、栄養ドリンク、その他のカフェイン含有製品に注意
■ 本人又は本人の家族(例:配偶者、両親又は法的後見人、兄弟姉妹又は子供)が本治験の関係者
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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