■ アクセスの良い都心の施設での治験です
応募対象
20～34才の健康男性
東京都、神奈川県、埼玉県、千葉県のいずれかにお住まいの方
BMI 18.5～24.9
1年以上の非喫煙者
・前回の治験参加から4か月（最終投薬日～入院日）以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※参加できない方
・半年以内に海外渡航歴のある方
・治験薬投与前14日から参加期間中にワクチン接種予定のある方
試験について
[事前健診/説明会] 12/2(木) 10:30～[入院] 3泊1回＋通院1回
12/9(木)～12/12(日)
[事後検査] 12/16(木)
応募フォーム
！ご注意！本フォームでは予約は確定していません ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください
| お名前 必須 | |
|---|---|
| ふりがな 必須 | |
| 性別 必須 | |
| 生年月日 必須 | 年月日 |
| 年齢 必須 | 歳 |
| お電話番号 必須 | -- |
| メールアドレス必須 | 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします |
| 郵便番号 | - |
| ご住所 | |
| 事前検査必須 | 以下の日程はすべて同じグループで選択してください |
| 試験日程必須 |
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| 身長 | cm |
| 体重 | kg 体重測定時期 |
| 喫煙 | 詳細 |
| タトゥーや入墨 | |
| 生活保護 | |
| 両祖父母まで日本人の方ですか？ | |
| アレルギー | 症状が出たことがあるものをチェックしてください（複数回答可） |
| 診断歴 | 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください（複数回答可） ◎診断歴がある方へ◎ 診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください |
| 薬剤・サプリメント等 | 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか？ ◎使用している方へ◎ 薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか？ |
| 通院・治療 | 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか？ |
| 全量摂取 | 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか？ |
| 採血 | 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか？ |
| 献血 | 4か月以内に献血をしましたか？ |
| 身分証明書 | お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります |
| 臨床試験の経験 | 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください |
| 最近の参加歴 | 4か月以内に参加しましたか？（臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む） 治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか？ 現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか？ |
| ご病歴 | あてはまるものがありましたらチェックを入れてください |
| その他ご質問など | |
| 紹介したい方（任意） | おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください。ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします |
| 個人情報の取扱いについてはこちら | |
| 会員規約についてはこちら | |
| 予約手続きが完了した後でも、申し込み条件や負担軽減費が変更される場合があります。また過去の参加状況や試験実施施設の判断により、ご参加をお断りする可能性がございます。お断りとなった際の事由につきましては一切の回答を控えさせていただきます。ご了承いただけますか？ | |
| 初回来院までに当会から「本人確認」「来院前の参加意思確認」で連絡をいたしますが、お電話やメールでご応答をいただけない場合、ご参加をお断りする可能性がございます。ご了承いただけますか？ | |
