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キャンセル待ち, 募集中

検査キャンセル待ち 東京［065p-1］20～45才 健康男性　入院15泊+事後検査

■　人気の長期スケジュールです
■　対象年齢・BMI幅広めの治験です

応募対象
20～45才の健康男性
BMI　18.5～29.5　体重52kg以上
3か月以上前からの非喫煙者
・前回の治験参加から4か月（最終投薬日～事前検査日）以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方　※それ以外にお住まいの場合は要相談
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます
参加日程
◆事前検査◆

10/18(木) 9:15集合

◆試験日程◆

入院： 11/1(木) ～ 11/16(金) 午前中
事後検査： 11/21(水)
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください
応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
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性別 必須
生年月日 必須 年月日
年齢 必須
お電話番号 必須
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください　メール配信不要
応募方法 必須 電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須 受付時間【平日10:00～18:00】（複数回答可）
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎登録書類の送付について◎
初めて応募される方は会員登録のための書類を郵送いたしますがよろしいですか？

無地の封筒での郵送を希望しますか？

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか？

ご紹介者様のお名前を教えてください
郵便番号
ご住所
事前検査日
入院日程確認
身長 cm
体重 kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか？
アレルギー 症状が出たことがあるものをチェックしてください（複数回答可）
ご病歴 ①今までに脳，心臓，肝臓，腎臓，消化器（虫垂炎，鼡径ヘルニアを除く），肺，血液疾患等のいずれかの病歴・手術歴はありましたか？

②今までに診断されたことがある症状があればご回答ください（複数回答可）
薬剤使用 薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やサプリメント・プロテイン等を使用していますか？
通院・治療 歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか？
全量摂取 入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか？
採血 採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか？
献血 3か月以内に献血をしましたか？
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴 ①4か月以内に参加しましたか？（臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む）

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか？

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか？
禁煙期間 3か月以上前から喫煙しておらず試験終了まで禁煙(ﾆｺﾁﾝ含有製品使用不可)できる方が対象ですがよろしいですか？
避妊期間 最終投薬日から14日間は避妊にご協力いただけますか？
病歴 次の病歴であてはまるものはありますか？

■　片頭痛/偏頭痛
■　てんかん等のけいれん疾患
■　消化性潰瘍
■　心血管系血栓塞栓性の病歴
■　血圧140/90を超える高血圧、心電図異常QTc延長歴
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください（任意） おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします
依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか？
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フォームが送信できない場合
「参加希望」と送信してください　comed@rinshosiken.com
平日(10:00～18:00)にお電話ください　03-5789-4335
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