10月東京[001f]25~40才健康男性 入院2泊+1泊+通院5回


■ お薬を飲んでいただく臨床研究です
■ 25才からご参加いただける試験です
■ いつもよりBMIが広めの条件です

応募対象

25~40才の健康日本人男性
BMI 18.0~26.9 体重55-90kg
・1日の喫煙量が10本未満で禁煙できる方
・過度な運動をしておらず試験期間中、中止できる方
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~事前検査)以上経っている方
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
※ほかにも条件がございます

参加日程

◆事前検査◆
10/1(火) 8:30集合
◆試験日程◆
Ⅰ期目
入院: 10/8(火) 7:00 ~ 10/10(木) 10:00
通院: 10/11(金)・ 10/12(土) 各8:30集合 ~10:00
Ⅱ期目
入院: 10/23(水) 14:00 ~ 10/24(木) 20:00
通院: 10/25(金)・ 10/26(土) 各18:30集合 ~20:00
事後検査: 10/30(水) 9:00集合 ~11:00
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
ふりがな 必須
性別 必須
生年月日 必須
年齢 必須
お電話番号 必須--
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号-
ご住所
事前検査
入院日程確認全日程をあけていただける方が対象です
Ⅰ期目: 10/8(火) 7:00 ~ 10/10(木) 10:00
通院: 10/11(金)・ 10/12(土) 各8:30集合 ~10:00
Ⅱ期目: 10/23(水) 14:00 ~ 10/24(木) 20:00
通院: 10/25(金)・ 10/26(土) 各18:30集合 ~20:00
事後検査: 10/30(水) 9:00集合 ~11:00
追跡検査: 指示があったらご協力ください
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

◎診断歴がある方へ◎
診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください

薬剤・サプリメント等薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎
薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?

通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴・その他あてはまるものはありますか?

■ アルコール常飲者(アルコール換算で1日平均30g以下で入院前日から禁酒できる方は可)
■ 大きな病歴がある
・肝、腎、神経系、呼吸器系、内分泌系、血液、腫瘍、心血管系、泌尿器系、精神系の既往や現病
・B型・C型肝炎、HIV、梅毒などの感染症歴
■ 胃腸管の手術歴
■ 平日8:30~17:00に電話連絡ができない
■ 緊急連絡先(家族)が提示できない
禁煙期間喫煙量が10本/日未満で入院中禁煙(ニコチン含有製品使用不可)できる方が対象ですがよろしいですか?
運動禁止期間10/2以降は試験終了まで日常生活を超える過度な運動(ウエイトトレーニング、ジム、エアロビ等)を中止できる方が対象ですがよろしいですか?
薬剤使用 9/25以降に使用した薬やサプリメント・健康食品があれば教えてください
∟のみ薬、貼り薬、塗り薬、目薬等もすべて教えてください
歯科通院など通院予定があれば教えてください
※9/25~参加終了まで使用を中止していただきます

詳細
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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