10月東京[010s]20~44才健康男性 入院11泊+通院10回


■ 人気の長期入院タイプです

応募対象

20~44才の健康日本人男性
BMI 19.0~24.5
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~事前検査日)以上経っている方
・関東圏にお住まいの方 ※その他の地域は要相談
・有効期間内の顔写真付身分証明書(マイナンバーカード不可)と保険証をお持ちの方
・【前半】【後半】のどちらの日程でもご参加可能な方 ※ご自身で選択できません
※※ほかにも条件がございます

参加日程

◆事前検査◆
10/8(火) 9:30集合
◆試験日程◆
【前半】
入院: 10/21(月) 9:00 ~ 11/1(金) 午前
通院: 10回すべて 10:00集合
11/5(火) 11/12(火) 11/19(火) 11/26(火) 12/3(火) 12/10(火) 12/17(火) 12/31(火) 1/14(火) 2/11(火)
【後半】
入院: 11/4(月) 9:00 ~ 11/15(金) 午前
通院: 10回すべて 10:00集合
11/19(火) 11/26(火) 12/3(火) 12/10(火) 12/17(火) 12/24(火) 12/31(火) 1/14(火) 1/28(火) 2/25(火)
【追跡検査期間】指示があったらご協力ください

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
ふりがな 必須
性別 必須
生年月日 必須
年齢 必須
お電話番号 必須--
メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号-
ご住所
事前検査
入院日程確認 【前半】【後半】のどちらの日程でもご参加可能な方 ※ご自身で選択できません
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
診断歴 今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

◎診断歴がある方へ◎
診断歴がある方は、その病名と治療していた時期・完治した年月日などをご記入ください

薬剤・サプリメント等薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用していますか?

◎使用している方へ◎
薬剤名やサプリメント等の名称や使用開始時期・頻度などを詳しく教えてください

ビタミン剤・サプリメント・プロテイン等を使用中止することはできますか?

通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書お持ちのものをすべてチェックしてください※有効期間内のものに限ります
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
ご病歴・その他あてはまるものはありますか?

■ 過去に大きな病歴、手術歴、治療の経歴
・臨床的に重要な呼吸器系,循環器系,内分泌系,血液系,消化器系,免疫系,精神/神経系,腎,肝又はアレルギー性の障害
・グロブリン製剤に関連した過敏症
・血栓塞栓性疾患(深部静脈血栓症など)
・血栓塞栓性疾患もしくは血栓性微小血管障害症の徴候
・重度の血栓塞栓性疾患(重度の深部静脈血栓症など)の家族歴
・先天性QT延長症候群の家族歴又は先天性不整脈
■ 抗体製剤(市販製品又は治験薬)の注射歴
■ 事前検査から最終通院まで外科手術(抜歯術含む)
■ 何らかの現症状、常用薬、治療をしている、試験終了まで薬使用の予定がある、薬の有無にかかわらず他院受診予定がある

禁煙期間入院中や通院前は禁煙(ニコチン含有製品使用不可)していただく期間がありますが、禁煙できますか?
避妊期間最終投薬日から2ヶ月間は、適切な避妊法を実施することと精子提供を控えてください
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
ご入力いただいた連絡先は治験情報の紹介のみに使用いたします

依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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