急募 1月東京[045p-4]20~40才健康男性 入院5泊2回3通院

■ ジェネリック治験です
■ きれいな施設です
■ 当会でお申込→確認後、担当会社から確認の電話をさせていただきます

応募対象

20~40才の健康男性
BMI 18.5~24.9
・前回の治験参加から4か月(最終投薬日~事前検診①)以上経っている方
・東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県にお住まいの方 ※港区までタクシーで1時間圏内の方
・有効期間内の顔写真付身分証明書をお持ちの方
・喫煙歴のない方
・試験期間中、コンタクトレンズの使用を控えられる方
※ほかにも条件がございます

参加日程

◆事前検査◆

事前検診は①②どちらも参加となります(①で不合格の方以外)
事前検診① いずれか1回 8:30集合 (4.5時間)
12/18(火)・12/19(水)・12/20(木)・12/21(金)・12/25(火)・12/26(水)

事前検診② 集合:月~金13:00 土8:30 (4.5時間)
※検査の都合上、ご希望に添えない可能性があるため、可能な日を複数選んでください(①から2日以上あけてください)
12/26(水)・ 12/27(木)・ 12/28(金)・1/4(金)・ 1/5(土)・ 1/7(月)

◆試験日程◆

Ⅰ期目: 1/14(月) 11:00 ~ 1/19(土) 15:00
Ⅱ期目: 1/28(月) 11:00 ~ 2/2(土) 15:00
通院① 2/8(金)・ 2/12(火)・ 2/13(水)
10:00集合 ※通院①上記のいずれか1日、昼休憩はさみ16:00まで
通院② 2/18(月) 9:00集合
通院③ 2/25(月) 9:00集合
【追跡検査期間】3/1(金) ~ 3/6(水)

応募フォーム

ご回答内容や予約状況によってはご案内が出来ないこともございますので予めご了承ください

お名前 必須
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メールアドレス 必須 「@rinshosiken.com」からメールが受信できるよう設定をお願いします

試験日程のメール配信が必要ない方はチェックしてください メール配信不要
応募方法 必須電話メールどちらでも
※お電話での条件確認は約15分です
※メールで応募した方にもお電話で確認させていただくことがあります
※事前検査前には電話確認があります
お電話の繋がりやすい時間帯必須受付時間【平日10:00~18:00】(複数回答可)
メールで応募する方は、下記の項目をすべて入力してください
当会への応募

◎登録書類の送付について◎
初めて応募される方は会員登録のための書類を郵送いたしますがよろしいですか?

無地の封筒での郵送を希望しますか?

◎ご紹介者について◎
ご紹介者はいらっしゃいますか?

ご紹介者様のお名前を教えてください

郵便番号
ご住所
事前検診① 事前検診① 集合:8:30(4.5時間)
事前検診② 事前検診② 集合:月~金13:00、土8:30(4.5時間)
事前検診②は検査枠に限りがあるためご希望に添えない可能性があります、以下の中から複数候補日を選んでください
入院日程確認
身長cm
体重kg
体重測定時期
喫煙
詳細
タトゥーや入墨
生活保護
両祖父母まで日本人の方ですか?
アレルギー症状が出たことがあるものをチェックしてください(複数回答可)
ご病歴 ①今までに消化管、心臓、肝臓、腎臓等の病歴のいずれかの病歴・手術歴はありましたか?

②今までに診断されたことがある症状があればご回答ください(複数回答可)

薬剤使用薬剤(目薬・漢方・湿布・塗り薬を含む)やサプリメント・プロテイン等を使用していますか?
通院・治療歯医者や整体を含めて、治療や通院をしている、またはする予定はありますか?
全量摂取入院中のお食事は原則完食していただきますが、食べられないものはありますか?
採血採血が苦手、または採血困難であると言われたことがありますか?
献血3か月以内に献血をしましたか?
身分証明書
治験・臨床試験の経験 当会のご紹介以外でご協力いただいた治験・臨床試験について教えてください
最近の治験・臨床試験参加歴①4か月以内に参加しましたか?(臨床研究、食品や化粧品モニター、飲み薬以外の試験も含む)

②治験参加歴を調べるシステムで確認されますがよろしいですか?

③現在、他にも予約をしている、またはこれから申し込む治験やモニターはありますか?
生活圏お住まいや学校・職場など生活圏内から実施医療機関(港区)までタクシーで1時間以内で来院できますか?
禁煙期間喫煙歴がない方が対象です 試験終了まで禁煙していただけますか?
コンタクトレンズコンタクトレンズを使用する方は、事前検査から試験終了まで装着が禁止ですがお守りいただけますか?
病歴確認以下の病歴や症状はないことを確認いただけますか?

■ 心血管系疾患、肝疾患、腎疾患、内分泌系疾患、消化器系疾患、血液疾患、呼吸器系疾患、精神神経疾患の既往や現病
■ 間質性肺疾患(間質性肺炎、肺臓炎、放射性肺臓炎、器質化肺炎、肺線維症、急性呼吸窮迫症候群、肺浸潤、胞隔炎等)、肺感染症の既往
■ 肺気胸、喘息等の長期治療を要する呼吸器疾患の現症や既往
■ 臨床上問題となる眼疾患(重度の眼乾燥症候群、乾性角結膜炎、角膜症等)の現症や既往
その他ご質問など
ご一緒に参加されたい方の連絡先を入力ください(任意) おなまえと電話番号やメールアドレスをご入力ください
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依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際、協力費が支払われないことがございますが、ご了承いただけますか?
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